一、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指用人單位、個(gè)人、集體組織和政府等，按照國(guó)家規(guī)定繳納（籌措）資金，形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金，在參保人因患病和意外傷害而就醫(yī)診療時(shí)，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，從而化解和減少參保人因患病引起的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍是什么？

城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由單位和個(gè)人按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳費(fèi)率是多少？

1.用人單位繳費(fèi)費(fèi)率按本單位上年度職工工資總額的7%繳納。職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2.無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的費(fèi)率為我市上年度在崗職工月平均工資的4.9%；原按9%繳費(fèi)的接續(xù)人員可選擇9%或4.9%的繳費(fèi)比例。繳費(fèi)費(fèi)率一經(jīng)選擇，不得更改。按4.9%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的只建統(tǒng)籌基金，不建個(gè)人賬戶。

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶如何建立？

職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照不同的年齡段分別劃入個(gè)人賬戶。（標(biāo)準(zhǔn)如下表）

	46周歲以下	46歲周歲及以上	退休人員
個(gè)人繳費(fèi)	2%	2%	0
單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶	0.8%	1.2%	3.5%
賬戶合計(jì)	2.8%	3.2%	3.5%

注：表中數(shù)字為占繳費(fèi)基數(shù)百分比，退休職工是所在參保單位平均退休費(fèi)的比例。

五、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的支付范圍有哪些？

1.用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

2.用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

3.用于支付定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用。

4.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶資金，可以用于支付其家庭成員及親屬住院就醫(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用，可以用于支付本人應(yīng)繳納的城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以用于支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)食健字號(hào)保健食品、經(jīng)衛(wèi)生部門(mén)批準(zhǔn)的消殺類(lèi)用品、家用醫(yī)療器械及耗材的費(fèi)用，可以用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的健康體檢費(fèi)用。

六、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)年限是如何規(guī)定的？

單位職工按照“老人老辦法，中人中辦法，新人新辦法”的規(guī)定分別計(jì)算。2000年12月我市開(kāi)始實(shí)施新的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即：

1.新制度建立前退休人員不執(zhí)行最低繳費(fèi)年限規(guī)定；

2.新制度建立前參加工作人員的工作年限（符合國(guó)家規(guī)定的）視同繳費(fèi)年限，其退休、退職（不含享受照顧性政策的）時(shí)，經(jīng)勞動(dòng)、人事部門(mén)批準(zhǔn)，執(zhí)行最低繳費(fèi)年限規(guī)定；

3.新制度建立后參加工作人員從參保之月起開(kāi)始計(jì)算繳費(fèi)年限。

對(duì)實(shí)行“中人中辦法”視同繳費(fèi)年限計(jì)算的截止期限，統(tǒng)一確定為2003年9月30日。

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)男職工達(dá)到30年，女職工達(dá)到25年，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至規(guī)定年限。

內(nèi)容摘自：洛政辦〔2000〕84號(hào)   豫人社〔2014〕38號(hào)

七、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后從何時(shí)開(kāi)始享受待遇？

用人單位按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起即可享受統(tǒng)籌基金支付待遇，個(gè)人賬戶則從繳費(fèi)當(dāng)月開(kāi)始返還。用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，職工（含退休、退職人員）就診、購(gòu)藥屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用暫由單位墊付，待欠費(fèi)單位足額補(bǔ)齊所欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由單位統(tǒng)一與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

八、職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付范圍有哪些？

1.住院醫(yī)療費(fèi)用；

2.特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

3.家庭病床醫(yī)療費(fèi)用。

九、什么是職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的“起付標(biāo)準(zhǔn)”和“最高支付限額”？

起付標(biāo)準(zhǔn)是指在統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用額度，俗稱(chēng)“門(mén)檻線”；最高支付限額是指一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用上限，俗稱(chēng)“封頂線”。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為（單位：元）：

目前，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額為6萬(wàn)元。

十、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)比例是多少？

統(tǒng)籌基金費(fèi)用段	醫(yī)院等級(jí)	在職	退休
起付標(biāo)準(zhǔn)以上到10000元（含10000元）	三級(jí)醫(yī)院	80%	85%
	二級(jí)醫(yī)院	85%	90%
	一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)）	90%	95%
10000元以上至起最高支付限額	三級(jí)醫(yī)院	85%	87%
	二級(jí)醫(yī)院	90%	92%
	一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)）	95%	97%

十一、什么是大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例和最高賠付限額是多少？

為解決超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，我市建立了大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并委托商業(yè)保險(xiǎn)公司管理。凡參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均可自愿參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人員按每人每年96元繳納保險(xiǎn)費(fèi)。報(bào)銷(xiāo)比例為：政策范圍內(nèi)的按90%報(bào)銷(xiāo)，特殊診療項(xiàng)目和乙類(lèi)用藥，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在原基礎(chǔ)增加10%；每人每年度大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額為20萬(wàn)元。

十二、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付部分如何補(bǔ)助？怎樣辦理？

1.一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付（包括自費(fèi)和符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用）3萬(wàn)元以上的部分，按照下列比例由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)予以補(bǔ)助（未參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的除外）：

（1）個(gè)人自付3萬(wàn)元以上7萬(wàn)元以下（含7萬(wàn)元）的部分，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助50%；

（2）個(gè)人自付7萬(wàn)元以上11萬(wàn)元以下（含11萬(wàn)元）的部分，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助60%；

（3）個(gè)人自付11萬(wàn)元以上15萬(wàn)元以下（含15萬(wàn)元）的部分，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助70%；

（4）個(gè)人自付在15萬(wàn)元以上的部分，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助80%。

2.一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員患20類(lèi)重大疾病住院（含特殊疾病門(mén)診）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的待遇以及享受3萬(wàn)元以上大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助待遇后，個(gè)人自付3萬(wàn)元以下（含3萬(wàn)元）部分中個(gè)人自負(fù)（指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用）累計(jì)超過(guò)上年度在崗職工社會(huì)平均工資10%以上的部分，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助50%（未參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的除外）。

3.一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高補(bǔ)助限額為20萬(wàn)元，每年結(jié)算一次。參保人員于次年9月底前，向承擔(dān)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司提供票據(jù)、結(jié)算單等相關(guān)資料，承擔(dān)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司審核、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)復(fù)核后予以補(bǔ)助。

4.自2012年10月1日起施行。

內(nèi)容摘自：洛政辦〔2012〕100號(hào)

20類(lèi)重大疾病指：根據(jù)省政府規(guī)定，全面推開(kāi)尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等8類(lèi)大病保障工作，將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類(lèi)大病納入保障和救助試點(diǎn)范圍。

內(nèi)容摘自：豫政辦〔2012〕94號(hào)

十三、什么是特殊疾病門(mén)診？目前我市特殊門(mén)診有哪些病種？

特殊疾病門(mén)診是指參保人員患有規(guī)定范圍內(nèi)的疾病，需長(zhǎng)期或定期在門(mén)診進(jìn)行的一種治療方式。目前，我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診共有37個(gè)病種，與城鄉(xiāng)居民特殊疾病門(mén)診病種一致：

1.慢性腎功能衰竭（非透析治療）

2.惡性腫瘤化療、放療

3.器官移植術(shù)后抗排異治療

4.精神分裂癥

5.情感性精神病（中重度抑郁癥）

6.重癥難治性強(qiáng)迫癥

7.糖尿病并發(fā)癥

8.Ⅱ度以上心衰

9.慢性阻塞性肺疾病

10.重癥肌無(wú)力

11.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

12.強(qiáng)直性脊柱炎

13.系統(tǒng)性硬化癥

14.多發(fā)性皮肌炎

15.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

16.原發(fā)性干燥綜合征

17.眼底病激光治療

18.動(dòng)脈支架置入術(shù)后抗凝治療

19.心臟換瓣或搭橋術(shù)后抗凝治療

20.肝硬化失代償期

21.自身免疫性肝炎

22.白內(nèi)障超聲乳化加晶體植入治療

23.腦垂體瘤

24.甲狀腺功能減退

25.腎病綜合癥

26.慢性腎小球腎炎

27.丙型肝炎活動(dòng)期干擾素治療

28.高血壓�、笃�

29.帕金森綜合癥

30.門(mén)診進(jìn)行的康復(fù)治療

31.小兒手足口病（限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）

32.門(mén)診搶救死亡

33.雙相情感障礙

34.分裂情感性精神障礙

35.偏執(zhí)性精神障礙

36.癲癇所致精神障礙

37.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙

十四、特殊門(mén)診申報(bào)及認(rèn)定程序？

特殊門(mén)診的申報(bào)及認(rèn)定分為集中認(rèn)定和非集中認(rèn)定兩大類(lèi)。

1、集中認(rèn)定的病種范圍及認(rèn)定程序

集中認(rèn)定病種范圍：慢性腎功能衰竭非透析治療、糖尿病并發(fā)癥、Ⅱ度以上心衰、風(fēng)濕類(lèi)疾病、肝硬化失代償并腹水、腎臟疾病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓病Ⅲ期、帕金森綜合癥、自身免疫性肝炎。

集中認(rèn)定程序：參保人員患以上疾病，可持相關(guān)資料于每月1-15日在各區(qū)（西工區(qū)，澗西區(qū)，老城區(qū)，瀍河區(qū)、吉利區(qū)）社保中心大廳窗口受理集中認(rèn)定申請(qǐng)，也可在東方醫(yī)院，第一人民醫(yī)院，第三人民醫(yī)院，科大二附院，989醫(yī)院，第六人民醫(yī)院醫(yī)保辦申請(qǐng)報(bào)名。符合條件者發(fā)給《集中認(rèn)定體檢通知書(shū)》，患者按規(guī)定參加體檢，體檢結(jié)束后按要求查詢(xún)認(rèn)定結(jié)果，通過(guò)者領(lǐng)取《特殊疾病門(mén)診就診卡》，自體檢的次月開(kāi)始享受相應(yīng)待遇。

報(bào)名所需資料：能確診患者病情的住院病歷或者門(mén)診病歷復(fù)印件，具有診斷意義的化驗(yàn)單，一寸照片一張，身份證和醫(yī)療IC卡原件及復(fù)印件。

2、非集中認(rèn)定病種范圍及認(rèn)定程序

非集中認(rèn)定病種范圍：惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后、動(dòng)脈支架術(shù)后、心臟換瓣或搭橋術(shù)后、腦垂體瘤、甲狀腺功能減退、重癥肌無(wú)力、精神類(lèi)疾病。

認(rèn)定程序：患者持相關(guān)資料，到具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室進(jìn)行申請(qǐng)。符合條件者，由相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家（由醫(yī)院醫(yī)保辦提供）填寫(xiě)《洛陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診認(rèn)定表》并開(kāi)具《洛陽(yáng)市特殊疾病門(mén)診治療申請(qǐng)單》，經(jīng)醫(yī)保辦登記蓋章，病人或被委托人持《洛陽(yáng)市特殊疾病門(mén)診治療申請(qǐng)單》及患者身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，到定點(diǎn)醫(yī)院先行審批3個(gè)月的治療信息。醫(yī)院醫(yī)保辦收集認(rèn)定和復(fù)審資料后，每月集中向市醫(yī)保中心醫(yī)療監(jiān)督科報(bào)送一次，醫(yī)療監(jiān)督科負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行認(rèn)定和審核，醫(yī)院醫(yī)保辦于遞交資料的次月到醫(yī)療監(jiān)督科領(lǐng)取認(rèn)定通過(guò)者的《洛陽(yáng)市特殊疾病門(mén)診就診卡》。申請(qǐng)人可在3個(gè)月內(nèi)到認(rèn)定醫(yī)院查詢(xún)認(rèn)定結(jié)果，符合條件者，領(lǐng)取《洛陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診就診卡》，持《就診卡》到相應(yīng)專(zhuān)科開(kāi)具《特殊門(mén)診治療申請(qǐng)單》。

認(rèn)定所需資料：《洛陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診認(rèn)定表》、住院病歷及發(fā)票復(fù)印件、確診依據(jù)（檢驗(yàn)檢查報(bào)告單原件，僅提供復(fù)印件者，需檢查單位加蓋公章）、治療方案、身份證和醫(yī)療IC卡復(fù)印件、一寸照片1張。

具有特殊疾病門(mén)診非集中認(rèn)定初審和復(fù)審資格定點(diǎn)醫(yī)院：河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院、洛陽(yáng)市中心醫(yī)院、洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院（原洛陽(yáng)鐵路中心醫(yī)院）、河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院（洛陽(yáng)市第四人民醫(yī)院）、河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院（洛陽(yáng)東方醫(yī)院）、989醫(yī)院。河南省洛陽(yáng)榮康醫(yī)院、洛陽(yáng)第五人民醫(yī)院和洛陽(yáng)市精神衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)精神類(lèi)疾病的認(rèn)定。

中信中心醫(yī)院（洛陽(yáng)新里程醫(yī)院）可辦理白內(nèi)障、心臟換瓣或搭橋術(shù)后抗凝治療的特殊疾病門(mén)診認(rèn)定。

十五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例和限額是多少？

特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不分段計(jì)算，所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付。支付比例為：城鎮(zhèn)職工參保在職人員（含下崗、失業(yè)人員）為80%，退休人員為85%；特殊診療項(xiàng)目和乙類(lèi)用藥，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在原基礎(chǔ)增加10%或20%。

                              特殊疾病門(mén)診病種及統(tǒng)籌基金限額

                                                                                 單位：元/月

編碼	疾病名稱(chēng)	職工定額	居民定額
1	慢性腎衰非透析治療	480	240
1.2	慢性腎衰非透析治療 糖尿病并發(fā)癥	480	240
1.3	慢性腎衰非透析治療 風(fēng)濕類(lèi)疾病	600	300
2	惡性腫瘤化療、放療	無(wú)	無(wú)
3	器官移植抗排異	無(wú)	無(wú)
4	精神分裂癥	200	100
5	情感性精神�。ㄖ兄囟纫钟舭Y）	200	100
6	重癥難治性強(qiáng)迫癥	320	160
7	糖尿病并發(fā)癥	320	160
7.1	腎臟疾病 糖尿病并發(fā)癥	480	240
8	II度心衰	240	135
9	慢性阻塞性肺疾病	240	120
10	重癥肌無(wú)力	500	500
11	系統(tǒng)性紅斑狼瘡	480	300
12	強(qiáng)直性脊柱炎	480	240
13	系統(tǒng)性硬化癥	480	300
14	多發(fā)性肌炎	480	300
15	類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎	240	120
16	原發(fā)干燥綜合癥	240	200
17	眼底激光治療	170.4?次	85?次
18	動(dòng)脈支架術(shù)后抗凝治療	400	200
19	心臟換瓣或搭橋術(shù)后抗凝治療	200	200
20	肝硬化失代償	600	300
21	自身免疫性肝炎	600	300
22	白內(nèi)障超聲乳化加晶體植入治療	1580／單眼	790／單眼
23	腦垂體瘤	200	100
24	甲狀腺功能減退	100	100
25	腎病綜合癥	320	160
26	慢性腎小球腎炎	320	160
27	丙肝干擾素治療	48周	48周
28	高血壓病Ⅲ期	80	80
29	帕金森綜合癥	Ⅰ-Ⅱ期200 Ⅲ-Ⅴ期350	Ⅰ-Ⅱ期200 Ⅲ-Ⅴ期350
30	門(mén)診進(jìn)行的康復(fù)治療	按規(guī)定療程	按規(guī)定療程
31	小兒手足口�。ㄏ蕹青l(xiāng)居民醫(yī)保）		無(wú)
32	門(mén)診搶救死亡	無(wú)	無(wú)
33	雙相情感障礙	200	100
34	分裂情感性精神障礙	200	100
35	偏執(zhí)性精神障礙	200	100
36	癲癇所致精神障礙	200	100
37	精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙	200	100

 

十六、什么是家庭病床？哪些病可以辦理家庭病床？報(bào)銷(xiāo)比例是多少？

家庭病床是指參保人員因患腦血管后遺癥長(zhǎng)期臥床，引起的墜積性肺炎或褥瘡、惡性腫瘤晚期的對(duì)癥治療，通過(guò)獲得定點(diǎn)資格的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭病床科承擔(dān)，實(shí)行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制在家庭獲得治療的一種治療形式。家庭病床的治療僅限于對(duì)癥治療和支持治療，如合并有炎癥時(shí)抗感染治療，褥瘡換藥，癌癥止痛、營(yíng)養(yǎng)支持等；不允許針對(duì)原發(fā)病的治療，如放療化療及其他免疫輔助、腦血管后遺癥病人的活血化淤擴(kuò)血管治療等。如病情危重，應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)為120元，報(bào)銷(xiāo)比例按一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

十七、城鎮(zhèn)職工普通門(mén)診就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算是如何規(guī)定的？

城鎮(zhèn)職工門(mén)診就醫(yī)的掛號(hào)費(fèi)、診斷費(fèi)、藥費(fèi)等可使用本人的社會(huì)保障卡支付或現(xiàn)金支付；普通門(mén)診就醫(yī)屬于自費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

十八、城鎮(zhèn)基本醫(yī)保住院就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算是怎樣規(guī)定的？

參保人員需住院治療時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)參保人員提供的本人社會(huì)保障卡刷卡進(jìn)入“洛陽(yáng)市社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)”。住院時(shí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院通常會(huì)讓患者交納住院押金，住院押金是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的病情讓患者交納個(gè)人自付部分的預(yù)交金，出院時(shí)結(jié)算。個(gè)人自付是個(gè)人實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算通過(guò)“洛陽(yáng)市社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)”實(shí)行網(wǎng)上結(jié)算的方式進(jìn)行，參保人員出院時(shí)只需支付個(gè)人自付部分。

十九、什么是異地就醫(yī)？異地就醫(yī)分為哪幾種情況？

異地就醫(yī)是指參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工、城鄉(xiāng)居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）在洛陽(yáng)市以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的診療行為。

異地就醫(yī)分為以下幾種情況：

（一）異地安置人員就醫(yī)：指因工作和生活需要在市醫(yī)保局已經(jīng)辦理過(guò)異地安置就醫(yī)登記備案手續(xù)的人員在異地住院發(fā)生的診療行為。

（二）異地轉(zhuǎn)診人員就醫(yī)：指因病情需要到洛陽(yáng)市以外的轉(zhuǎn)診的人員在異地住院發(fā)生的診療行為。

（三）異地急診就醫(yī)：指因急診等原因，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地安置登記備案手續(xù)到參保地外市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的。

二十、城鎮(zhèn)基本醫(yī)保轉(zhuǎn)診備案是如何規(guī)定的？

（一）市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)原則

參保人員市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)原則上遵循“先省內(nèi)后省外，轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”，因病情需要或醫(yī)院技術(shù)條件有限等原因，確需轉(zhuǎn)診到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)首先選擇異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算醫(yī)院作為就醫(yī)醫(yī)院；對(duì)明確診斷為惡性腫瘤（包括血液病）及其他重大疾病的患者，因診斷病情需要或患者家屬申請(qǐng)，可以辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)。

（二）具有市外轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

在我市現(xiàn)有具備市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)辦理資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有12家，分別是：洛陽(yáng)市中心醫(yī)院、河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院、解放軍989醫(yī)院、洛陽(yáng)市正骨醫(yī)院、洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院、洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院、洛陽(yáng)市第五人民醫(yī)院、洛陽(yáng)市中醫(yī)院、洛陽(yáng)東方醫(yī)院、洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心。

（三）市外轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理程序

a.符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員，先由具有轉(zhuǎn)診資格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》，經(jīng)相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)療專(zhuān)家（專(zhuān)家名單可在醫(yī)院醫(yī)保辦查詢(xún)）簽署意見(jiàn)，由我市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章；

b.攜帶《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》和二代社會(huì)保障卡（注意辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)前，社會(huì)保障卡的醫(yī)保功能必須已經(jīng)激活使用），到市醫(yī)保中心服務(wù)大廳醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)窗口辦理登記備案手續(xù)，經(jīng)電子備案后，才能到轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院直接結(jié)算。

c.市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)一個(gè)治療周期原則上不超過(guò)3個(gè)月。超過(guò)3個(gè)月的，應(yīng)向醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理延期手續(xù)。對(duì)于同一病種需要在市外同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診住院治療的，轉(zhuǎn)診單開(kāi)具一次在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)多次有效，每次需要去轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院前，需攜帶《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》和二代社會(huì)保障卡到市醫(yī)保中心服務(wù)大廳醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)窗口辦理登記備案手續(xù)，方可在轉(zhuǎn)診醫(yī)院直接結(jié)算。

二十一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)保轉(zhuǎn)診人員就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用如何結(jié)算？

參保人員在市外轉(zhuǎn)診醫(yī)院可以直接用社會(huì)保障卡住院結(jié)算，出院時(shí)只需承擔(dān)自己需要負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。

省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行我市規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍）。

省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍）。醫(yī)�；鹌鸶稑�(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行我市政策。

若因特殊情況，辦理了轉(zhuǎn)診手續(xù)卻無(wú)法在醫(yī)院直接結(jié)算的，需全額自費(fèi)后，攜帶規(guī)定的相關(guān)材料回洛陽(yáng)市醫(yī)保中心按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

二十二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)保異地安置備案是如何規(guī)定的？

加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員，可以申請(qǐng)辦理異地安置就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

異地長(zhǎng)期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員。

常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。

異地安置備案手續(xù)辦理程序

a.需要辦理異地安置備案手續(xù)的參保人員可在洛陽(yáng)市醫(yī)保中心網(wǎng)站下載或到醫(yī)保中心異地就醫(yī)經(jīng)辦窗口領(lǐng)取《河南省異地就醫(yī)登記備案表》，按照填表說(shuō)明進(jìn)行填寫(xiě)和蓋章；

b.攜帶《河南省異地就醫(yī)登記備案表》和二代社會(huì)保障卡（注意辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)前，社會(huì)保障卡的醫(yī)保功能必須已經(jīng)激活使用），到市醫(yī)保中心服務(wù)大廳醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)窗口辦理登記備案手續(xù)，經(jīng)電子備案后，才能到異地安置醫(yī)院住院直接結(jié)算。

c.異地安置備案手續(xù)是針對(duì)長(zhǎng)期在異地居住、生活和工作的參保人開(kāi)展的異地醫(yī)保政策，辦理異地安置登記備案手續(xù)后，社會(huì)保障卡在洛陽(yáng)無(wú)法使用，無(wú)特殊情況2年內(nèi)不得取消。

二十三、異地安置人員就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用如何結(jié)算？

參保人員在可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地醫(yī)院可以直接用社會(huì)保障卡住院結(jié)算，出院時(shí)只需承擔(dān)自己需要負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。

省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行我市規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍）。

省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍）。醫(yī)�；鹌鸶稑�(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行我市政策。

若因特殊情況，辦理了異地安置手續(xù)卻無(wú)法在醫(yī)院直接結(jié)算的，需全額自費(fèi)后，攜帶規(guī)定的相關(guān)材料到以下20個(gè)城市的中國(guó)人壽保險(xiǎn)受理點(diǎn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)：上海、北京、天津、重慶、西安、廣州、武漢、南京、哈爾濱、沈陽(yáng)、深圳、成都、福州、長(zhǎng)沙、長(zhǎng)治、杭州、南寧、長(zhǎng)春、青島、三亞。參保人也可攜帶規(guī)定的相關(guān)材料回洛陽(yáng)市醫(yī)保中心按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

二十四、其他情況市外診療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)是如何規(guī)定的？

1.報(bào)銷(xiāo)范圍

（1）因公出差或準(zhǔn)假外出、探親、靈活就業(yè)人員在外打工期間患急病的；

（2）異地安置患病未在所選定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的；

（3）未按要求辦理轉(zhuǎn)診和異地安置登記備案的。

2.報(bào)銷(xiāo)有關(guān)要求

（1）符合上述報(bào)銷(xiāo)范圍的參保人員患病，需按規(guī)定到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，出院后到洛陽(yáng)市醫(yī)保中心經(jīng)辦大廳辦理，報(bào)銷(xiāo)時(shí)應(yīng)持有、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的診斷證明或出院證、正規(guī)住院發(fā)票、住院病歷（或醫(yī)囑）復(fù)印件、費(fèi)用總清單、身份證復(fù)印件和本人社會(huì)保障卡；如出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)，必須有下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明。

（2）參保人員在外地就醫(yī)時(shí)，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的部分不予報(bào)銷(xiāo)。

二十五、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷(xiāo)在哪里受理？

因特殊原因無(wú)法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷(xiāo)結(jié)算的職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，在出院后可以攜帶所需材料到市民之家醫(yī)保窗口辦理。

二十六、目前我市重特大疾病門(mén)診救治有哪些病種？怎么樣申報(bào)及認(rèn)定？

根據(jù)《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》（豫人社醫(yī)療〔2016〕15號(hào)）要求，將終末期腎病、血友病、慢性粒細(xì)胞性白血病、Ⅰ型糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、耐多藥肺結(jié)核、再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥、非小細(xì)胞肺癌、胃腸間質(zhì)瘤，40個(gè)門(mén)診病種納入重特大疾病門(mén)診保障范圍。納入重特大疾病保障范圍的門(mén)診病種，不再同時(shí)納入特殊疾病門(mén)診病種范圍。

重特大疾病門(mén)診救治的申報(bào)及認(rèn)定程序參照現(xiàn)行特殊疾病門(mén)診申報(bào)及認(rèn)定管理辦法執(zhí)行。40種重特大疾病均采取非集中認(rèn)定的方式進(jìn)行。

二十七、重特大疾病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例和限額是多少？

重特大疾病門(mén)診病種由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付，其中，門(mén)診腹膜透析城鎮(zhèn)在職職工、城鄉(xiāng)居民支付比例分別為90%、85%，其他門(mén)診病種城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民支付比例分別為85%、80%；統(tǒng)籌基金的支付金額不得超過(guò)限額標(biāo)準(zhǔn)。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，對(duì)比在職職工待遇，報(bào)銷(xiāo)比例提高2個(gè)百分點(diǎn)。

二十八、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系如何轉(zhuǎn)移？

《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦流程為：

1.先到轉(zhuǎn)出地或轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保憑證》或《基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》；

2.持《參保憑證》到轉(zhuǎn)入地或持《聯(lián)系函》到轉(zhuǎn)出地申請(qǐng)辦理有關(guān)轉(zhuǎn)移手續(xù)；

3.申請(qǐng)受理后，具體轉(zhuǎn)移有關(guān)業(yè)務(wù)由轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出兩地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理。

4.參保職工工作調(diào)動(dòng)時(shí)，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人醫(yī)保賬戶余額可隨之轉(zhuǎn)移，也可以直接支付給本人

二十九、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍及藥品分類(lèi)是如何規(guī)定的？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》規(guī)定了基本醫(yī)療用藥范圍，納入《藥品目錄》的藥品，都是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)的藥品，該目錄分為甲類(lèi)和乙類(lèi)目錄。

1.“甲類(lèi)目錄”的藥品是臨床治療使用廣泛、療效好、同類(lèi)藥品中價(jià)格低的藥品。使用甲類(lèi)目錄的藥品所發(fā)生的費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定比例負(fù)擔(dān)。

2.“乙類(lèi)目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類(lèi)藥品中比甲類(lèi)藥品價(jià)格略高的藥品。使用乙類(lèi)藥所發(fā)生的費(fèi)用，需由參保人員增加自付比例10%。

3.“自費(fèi)藥”是沒(méi)有列入《藥品目錄》的藥品以及《藥品目錄》有特別規(guī)定的營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類(lèi)、入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器、干果類(lèi)、藥酒等。

三十、新增藥品目錄有哪些？

根據(jù)《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017版）有關(guān)問(wèn)題的通知》（豫人社〔2017〕68號(hào)）要求，我市按照省人力資源社會(huì)保障廳下發(fā)的《藥品目錄》對(duì)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)調(diào)整，將新增36種國(guó)家談判藥品納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。并按照國(guó)家政策，及時(shí)調(diào)整藥品目錄。